探讨胫腓骨下段粉碎骨折后手术治疗恢复腓骨长度恢复与踝关节创伤性关节炎发生是否存在关系。方法　1996～2006年间收治的胫腓骨双骨折病例中，有320例获得随访的经过手术治疗的闭合性胫腓骨下段粉碎骨折。平均随访时间为6 年(2～10 年) 。320例中200例在固定胫骨的同时固定腓骨, 恢复腓骨长度, 120 例仅固定胫骨。术后均以石膏托固定4～6 周。结果　腓骨固定组术后踝关节不同程度创伤性关节炎的发生率为6％, 而单纯固定胫骨者, 创伤性关节炎的发生率为30％。结论　踝关节创伤性炎症的发生与小腿双骨折后腓骨长度是否恢复有关( r = 010098) , 在治疗胫腓骨下段骨折时应注意恢复腓骨的长度。

关键词　胫腓骨; 骨折; 内固定

　  胫腓骨下段粉碎骨折是临床多见创伤, 切开复位内固定现已被证明是一种非常有效的治疗方法之一。但在固定时是否固定腓骨意见不一。本院在十年期间随即选取320例年龄在16～50岁之间，身体健康，无特殊不良嗜好的患者。进行研究随访后报导如下:

1 　材料与方法

在我院1996 年6 月～2006 年8 月间收治的胫腓骨双骨折病例中有320例获得随访的经过手术治疗的闭合性胫腓骨下段粉碎骨折, 平均年龄为38.14 岁。其中男性196例, 女124例。平均随访时间为6 年(2～10 年) 。320例中200例在固定胫骨的同时固定腓骨, 恢复腓骨长度, 120例仅固定胫骨。术后均以石膏托固定4～6 周。12～24 个月取出钢板。比较方法: 将300 例分为腓骨固定组(200 例),和腓骨非固定组(120例) 。根据取钢板后一年踝关节疼痛及受限的不同程度并结合X 线的改变进行评价。应用Spss 10.0统计软件进行处理。

2 　结　果

　　320例患者均为单纯胫腓下段粉碎骨折, 粉碎骨折均超过3 片以上, 骨折后小腿均有不同程度的短缩移位。120例经外侧弧形切口切开复位梯形加压钢板置于胫骨外侧固定,另外200 例在以同法行胫骨固定的同时, 以AO 四孔支持钢板或克氏针固定腓骨。120例单纯胫骨固定者术后复查X 线片发现在胫骨复位固定的同时, 有90 例腓骨也恢复原位, 其中有25例不同程度的踝关节疼痛。另外30例腓骨均呈畸形愈合，其中28例出现不同程度的踝关节疼痛。28例中12例X 线片可见踝关节间隙变窄, 关节面不平。故腓骨非固定组的踝关节创伤性关节炎发生率为44.2%。固定腓骨的200例中,胫腓骨完全恢复长度, 均在术后12～24个月同时取出内固定物, 此组仅有5例(2.5%) 出现踝关节疼痛, 但疼痛程度远较腓骨非固定组轻(r<0.05) 。

3 　讨　论

踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨组成, 除此之外尚有三组主要韧带参与踝关节的稳定: ①下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带, 此韧带连接胫腓骨下端, 断裂时踝穴增宽。②内侧三角韧带, 浅层起于内踝前下方, 呈扇形扩展, 止于距骨颈和跟骨;深层起于内踝后下方, 止于距骨内侧和内后侧。浅层对抗足外翻, 而深层主要防止距骨外旋。③外侧韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。AO 学派认为踝关节的稳定在于腓骨长度及下胫腓联合的完整。二者是防止踝关节创伤性关节炎发生的重要因素。国内学者的实验及临床报告表明[1～7] : 切断内踝或切断内踝及下胫腓前韧带, 踝关节无明显不稳。可见腓骨在踝关节稳定中的作用。腓骨复位不良, 特别是在短缩发生时, 外踝上移,踝穴增宽, 距骨外移, 胫骨与距骨接触面减少而局部压力增加和关节不稳,势必会引起创伤性关节炎的发生, 而目前,国内外对于胫腓骨中下段的治主张仅固定胫骨[8]。对于单纯的胫腓骨骨折, 当切开使胫骨复位后,腓骨常常也自动复位, 就不影响腓骨长度的恢复。而胫腓骨粉碎骨折在胫骨复位的同时往往不能使腓骨复位, 这就影响了腓骨长度的恢复,是发生创伤性关节炎的重要原因。从本文随诊的病例看, 腓骨固定组的创伤性关节炎发生率明显高于腓骨非固定组。这也证明腓骨长度的恢复与踝关节创伤性关节炎的发生有关。胫腓骨中下段粉碎骨折发生后, 除了腓骨短缩外, 下胫腓联合韧带势必受到损伤。下胫腓关节间隙大于3mm 即考虑诊断胫腓联合分离, 发生创伤性关节炎的病例中有存在胫腓联合韧带分离,这一结果也表明: 踝关节创伤性关节炎的发生与腓骨长度的恢复有关。腓骨约占下肢传导体重的17 % , 腓骨缺损或畸形愈合, 长轴短缩, 胫腓持重力的分布改变, 胫侧负重量超过生理承重, 是发生创伤性关节炎的原因之一。本组病例发生创伤性关节炎的均有腓骨短缩,这势必改变了伤后胫腓骨关节面的负重,最终,导致踝关节伤性关节炎的发生。因此, 为了防止创伤性关节炎的发生, 在小腿中下段骨折的治疗中要注意腓骨长度的恢复。