近 30多年来 ,人们对乳腺癌的认识发生了根本性的转变。目前 ,人们认为乳腺癌是全身性疾病 ,主要致命危险来自于它的全身性转移 ,而乳腺癌又是一种很“早”就可以转移的恶性肿瘤 ,在很多时候这些转移灶十分微小和分散 ,常规临床手段并不能发现它们 ,这就是亚临床的微小转移灶 ,真正引起乳腺癌复发和转移的往往是这些病灶。如果得不到有效的控制 ,这些微小转移灶会逐渐发展成为临床转移灶 ,进而威胁患者的生命。手术是局部治疗 ,范围再大也不可能彻底根除全部病灶和已经发生转移的异位微小病灶。因此 ,仅靠扩大手术范围来延长生存期往往事与愿违。乳腺癌就好比一个人患上了重感冒 ,除了流鼻涕、嗓子疼以外 ,还可能有全身乏力、头痛、恶心、呕吐、腹泻等症状。
乳腺癌乳房上的肿块就像重感冒时的流鼻涕、嗓子疼。外科医生应该将那把已经飞舞了 100多年的“刀”收敛起来 ,从以往的“能切多少就切多少”转变到“需要切的才切”的策略。近年来 ,乳腺癌手术范围逐步缩小 ,先是保留胸大肌和胸小肌 ,后来保留整个乳房 ,实施保乳手术 ,为更多的乳腺癌患者提供了要生存 ,也要美丽的权利。
肿瘤患者面临的问题
其实 ,对于肿瘤患者要解决的问题有两个 ,一个是生存期 ,一个是生活质量 ,通俗一点说就是既要活得时间长 ,又要活得好。我们不能仅停留在所谓的将癌肿彻底切除这一层次 ,我们追求的目标是 :使每一位患者既有一个尽可能长的生存期 ,同时又能保持较好的体态、心态 ,维持良好的生活质量及家庭、社会生活的完美稳定。“三明治”式疗法和“鸡尾酒”式疗法长期以来 ,人们受乳腺癌是一种局部疾病的旧观念的误导 ,曾以盲目扩大手术范围作为挽救患者生命的首要措施。付出了沉重的代价后 ,人们才开始认识到全身性治疗的重要性 ,并探索在手术前首先进行全身性治疗———新辅助化疗 ,形成了目前推出的“三明治”式疗法 (新辅助化疗—手术或放射局部治疗—辅助化疗 )或“鸡尾酒”式疗法 (新辅助化疗—手术局部治疗—辅助化疗—辅助放疗 )的综合治疗方法 ,“鸡尾酒”式疗法更有意义。新疗法的优势就整体而言 ,乳腺癌新辅助化疗可杀灭亚临床病灶 ,降低全身临床转移机会 ,提高患者生存率。就局部而言 ,它可杀灭癌细胞 ,降低局部复发率 ,缩小手术范围 ,增加保乳率 ,提高患者生存质量。就系统化治疗而言 ,由于观察局部病灶的变化是判断化疗敏感性最可靠的方法 ,因而可以通过对乳房肿块和全身化疗反应情况的观察 ,有效评判患者对化疗方案的敏感性 ,指导术后辅助化疗方案的制定 ,有针对性地及时调整化疗方案和用药的剂量强度 ,最大限度地争取化疗可以给患者带来的益处 ,并最大限度地减轻化疗的不利影响。也等于为患者多提供了一个估计预后的手段 ,而不必像通常手术后的辅助化疗 ,十分盲目 ,不易看到效果。由于经济、文化等方面的差距 ,国内似乎只强调新辅助化疗可能给患者长期生存所带来的益处 ,而国外还十分关注它可以显著增加保留乳房治疗的机会 ,兼顾患者生活的两大主题———“活着”又“活好”。一般东方女性乳房较小 ,肿瘤超过 4、5厘米就不太容易保乳。但于手术切除前接受化学治疗或新辅助化疗 ,杀灭癌细胞 ,有 7成以上的几率可将肿瘤缩小至原来的一半或使肿瘤消失 ,肿瘤降级 ,临床分期降低 ,缩小手术范围 ,为患者争取了保乳的机会 ,提高了患者的生存质量。另一方面 ,瘤体缩小或消失后 ,外科手术的创伤因而随之减少。此治疗模式已行之数十年 ,也是未来乳癌治疗的发展趋势。新辅助化疗充分利用手术前肿瘤血供未被扰乱、药物易于渗入的解剖学特征 ,以及全身微小转移灶内药物敏感肿瘤细胞较多的有利时机 ,更有效地控制包括全身性转移灶和局部病灶在内的所有癌灶。由于新辅助化疗对原发肿瘤和腋窝淋巴结的降级、降期同时存在 ,能使部分原先阳性的腋窝淋巴结转阴。因而 ,对于接受新辅助化疗的患者 ,结合哨兵淋巴结活检 ,可以最终减少腋窝淋巴结清扫的机会。
新辅助化疗有效的患者 ,一开始通常表现=为橘皮样皮肤变软、范围缩小 ,肿块周围变软。患者自我感觉肿块变“轻” ,不像治疗前那样觉得肿块“沉”。这可能存在患者心理和肿块实际变小两方面因素。做新辅助化疗时 ,绝大多数有效者在使用后一两周即可见疗效。所以 ,如果一个周期结束后效果不明显 ,就应及时换药、调整方案。随着新辅助化疗在乳腺癌化疗当中的重要作用逐渐显现 ,新辅助化疗已被不少大中医院的乳腺外科采用。我们对 148位乳腺癌患者的术前新辅助化疗后观察 ,绝大多数肿块明显缩小 ,临床分期降低如从Ⅲ期→Ⅱ期、Ⅱ期→Ⅰ期 ,少数患者 (15%)肿块完全消退 , 8例手术后病理显微镜下无癌成分残留 ,不少原本不能保乳的患者保留了乳房。
鉴于新辅助治疗的独特优越性 ,应该说可以用到疗效极限。但从肿瘤细胞生物学特性来看 ,原发肿瘤在手术切除之后 ,由于生长因子的分泌、瘤细胞本身产生的血管生成抑制因子减少 ,残存的、大量原来处于休止期 (Ｇ0)的非增殖性癌细胞生长活跃 ,重新进入增殖期 ,瘤细胞倍增时间缩短 ,迅速扩张 ,刺激了残留或转移病灶的净生长。所以 ,术后辅助化疗应尽量早用。我们是在乳房切口愈合以后、大约术后 1～ 2周补足术前未完成的化疗。此外 ,从患者心理承受角度上考虑 ,多数患者对已确诊的癌肿长时间留在体内心存顾虑 ,不少患者在进行 3～ 4个周期 (约 3个月左右 )新辅助化疗后 ,迫切要求手术治疗。因此 ,新辅助化疗 3～ 4个周期后外科手术 ,术后再完成 2～ 3个周期化疗 ,兼顾新辅助化疗、肿瘤细胞生物学和患者心理 3方面 ,放射治疗最好放在化疗结束后进行 ,即实施“鸡尾酒”式疗法。
目前临床上在逐渐放宽新辅助化疗的适应症 ,一般主要应用于局部复发或全身性转移可能性大的患者 ,包括 :1.肿块较大或侵及皮肤、肌肉、胸壁者。 2.腋窝淋巴结转移较重者。 3.多中心病灶者。 4.活检术后、特别是误以为良性病变进行切除者。 5.复发患者。 6.炎性乳癌患者。
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