腹痛便血治疗方法

    腹痛便血病历摘要
    患者男性 , 27岁 ,大学生 ,因“四肢肌肉疼痛 17天 ,腹痛便血 10天”以“消化道出血原因待查”收入院。
    患者 17天前无明显诱因出现双侧腓肠肌及右前臂肌肉疼痛 ,伴压痛 ,双下肢站立及行走困难 ,不伴发热、皮疹、关节痛及感觉障碍。外院查 :血ＷＢＣ升高 ,电解质、肌酶谱正常 ,肌电图示左腓肠肌、右三角肌可疑肌源性损害。抗链“Ｏ”、Ｃ反应蛋白升高 ,予止痛等对症治疗。入院前 11天加用地塞米松治疗 2天 ,肌痛缓解 ,但随后出现全腹疼痛 ,脐周明显 ,呈持续性撕裂样剧痛。腹痛严重时伴恶心、呕吐 ,无呕血 ,同时排暗红色稀糊便 10天 , 4～ 6次 /日 ,最多 10余次 , 30～ 100ｍｌ/次 ,无里急后重 ,伴低热 (Ｔ最高 37. 8℃ )及轻度畏寒。在我院急诊查大便内有大量红、白细胞 ,隐血 (+ )。发病以来体重减轻 7～ 8ｋｇ。既往史及个人史 :曾于 1个月前在养殖苍蝇昆虫室停留 ,但无密切接触史 , 4年前运动后曾发现血压高 (具体不详 ),口服降压药 1次。入院查体 :Ｔ 37. 6℃ ,Ｐ 9 0次 /分 ,Ｒ 1 8次 /分 ,ＢＰ 110/70ｍｍＨｇ,发育正常 ,营养中等 ,皮肤无苍白 ,巩膜无黄染 ,浅表淋巴结不大 ,心肺 (- ),腹平软 ,中下腹压痛 ,无反跳痛、肌紧张 ,肝脾肋下未触及 ,Ｍｕｒｐｈｙ’ｓ征 (- ),移动性浊音(- ),肝区叩痛 (- ),肠鸣音稍弱 ,肛诊 (- )。
    腹痛便血讨论一 :消化道出血定位
    患者腹痛便血 ,无呕血 ,考虑下消化道出血可能性大。但上消化道出血量较大时亦可有鲜血便 ,因急诊胃镜与结肠镜相比简单易行 ,应首先行胃镜检查 ,除外胃、十二指肠的出血。活动性出血时清洁肠道有困难 ,应在血止后或出血间歇期清洁灌肠后进行。对于活动性出血 ,可采用选择性血管造影或标记红细胞的核素显像 ,前者定位诊断更准确 ,并且必要时行血管栓塞治疗 ;后者敏感性高 ,可检出 0. 3ｍｌ/ｍｉｎ的出血量 ,但定位差 ,不能判断出血原因。
    诊疗 :基于上述理由 ,我们首选急诊胃镜检查 ,发现“反流性食管炎 (中度 )、慢性浅表性胃炎 (幽门螺杆菌快速尿素酶阴性 )、胃体黏膜水肿、十二指肠降部散在滤泡样增生。病理 :胃黏膜慢性炎症 ,小肠黏膜重度急慢性炎症 ,部分腺上皮增生。但是该病变不足以解释患者如此明显便血。随后进一步行结肠镜检查 :全结肠黏膜基本正常 ,回肠末端 30ｃｍ黏膜弥漫性充血水肿、结节样增生 ,表面多发糜烂、溃疡 ,可见出血。病理 :小肠黏膜急、慢性重度炎症 ,有黏膜下出血。由内镜所见推测本例为小肠弥漫性出血性病变。予生长抑素 (善宁 )止血、补液等对症治疗后 ,病人便血量显著减少。
    入院后予禁食、胃肠外营养、血浆等支持疗法 ,调整肠道菌群 ,抑酸 ,先后予甲磺酸左氧氟沙星(利复星 )、头孢曲松 (罗氏芬 )、甲硝唑 (灭滴灵 )等抗感染治疗 3周 ,琥珀酸氢考 200ｍｇ/ｄ× 5天 ,逐渐减量 ,共 2周。并逐渐过度至肠内营养。入院 3周 ,腹痛逐渐缓解 ,大便逐渐转为黄褐色成形便 ,便常规 +潜血 (- ),体温降至正常。但是入院第 18天至 28天 (出院时 )出现镜下血尿 , 80%～9 0%ＲＢＣ异常形态 , 24ｈ尿蛋白 :1. 18～ 1. 8ｇ ,血肌酐 0. 7～ 0. 9ｍｇ/ｄｌ,超声 :肾脏大小形态正常 ,监测血压 130～ 150ｍｍＨｇ/85～ 100ｍｍＨｇ ,因患者及家属不愿行肾穿 ,自动出院。
    辅助检查 :血常规 :白细胞最高值 39 . 85× 109 /Ｌ ,大便普通培养 (- )× 2、耶尔森菌 (- )× 2 ,念珠菌 (+ )× 2。入院时查尿常规、沉渣正常 ,入院第 18天至 28天 (出院时 )多次复查尿常规 :中至大量ＲＢＣ ,沉渣 :ＲＢＣ满视野 ,异常形态 80%～ 9 0%。肝功 :白蛋白 (ＡＬＢ)最低至 2. 2ｇ/ｄｌ,余基本正常。
    活化部分凝血活酶时间 (ＡＰＴＴ)38. 6～ 47. 3ｓ ,凝血酶原时间 (ＰＴ)17. 3～ 18. 4ｓ ,国际标准化比率 (ＩＮＲ)1. 46～ 1. 57ｓ ,出院复查正常。血沉 (ＥＳＲ)19～ 29ｍｍ/1小时 ,Ｃ反应蛋白 (ＣＲＰ)3. 43～ 3.68ｍｇ/ｄｌ;蛋白电泳 :ＡＬＢ 44. 9 %、α17. 2%、α215. 2%、β 9 . 7%、γ 23%;肌酶谱、免疫球蛋白 (Ｉｇ)、补体均正常 ,抗核抗体 (ＡＮＡ)、抗双链ＤＮＡ抗体 (ｄｓＤＮＡ)、抗可溶性核抗体 (ＥＮＡ)、抗中性粒细胞胞浆抗体 (ＡＮＣＡ)、抗心磷脂抗体 (ＡＣＬ)、抗Ｊｏ - 1抗体、狼疮抗凝物 (ＬＡ )均 (- ),乙肝五项、抗ＨＩＶ(- ),弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、ＥＢ病毒及巨细胞病毒抗体 (ＴＯＲＣＨ)均 (- );肥达、外斐反应 (- );腹平片正常 ,腹超声 /ＣＴ :肝内钙化灶 ,回声不均 ,胆囊结石、胆囊壁钙化。
    讨论二 :腹痛便血小肠出血病因
    内镜检查发现小肠广泛出血性急性炎症 (见图 1、2),肠道炎症包括感染性、非感染性炎症。
    图 1结肠镜 :回肠末端充血、水肿、糜烂、出血 (Ａ),滤泡样结节 (Ｂ)1.肠道感染包括侵袭性和非侵袭性感染两类 ,本例有腹痛、血便、发热、血白细胞明显升高 ,考虑是侵袭性感染。大多数侵袭性肠道感染累及结肠 (如痢疾 ),单纯小肠受累者少见 ,需考虑少见菌 ,如空肠弯曲菌及耶尔森菌。 (1)空肠弯曲菌感染 ,我院尚无确诊病例 ,空肠弯曲菌可以侵犯小肠和大肠 ,明显出血一般为大肠严重病变所致。小肠大出血报道不多 ,小肠受累主要表现为黏液便和水样便 ,病程 2周左右。 (2)耶尔森菌感染也可侵犯小肠 ,引起多发溃疡 ,与Ｃｒｏｈｎ病相似 ,诊断需借助便培养或血清抗体检测 ,一般病程 2～ 3周 ,为自限性疾病。本例在治疗上应用了喹诺酮类敏感抗生素病程已达 1月余时临床仍有发热、腹部压痛和反跳痛 ,不符合上述 2种感染。
    2.结合本例有肌痛需考虑寄生虫感染 ,但肌痛不剧烈 ,无相应食用生肉等流行病史 ,未进行特殊治疗疼痛缓解 ,临床上不支持旋毛虫病或螺旋体感染 (如钩体病 )。
    3.本例起病急 ,病情进展太快 ,与结核慢性隐匿性过程不相符。
    4.Ｃｒｏｈｎ病可急性起病 ,回盲部受累 ,为节段性全壁炎 ,但十二指肠也受累比较少见 ,且无其他如瘘管、脓肿等证据。5.小肠淋巴瘤为逐渐进展性疾病 ,临床表现可以多样 ,与本例急性起病不甚相符。
    6.本例小肠病变为主 ,临床上有腹痛、便血 ,病理提示炎症、出血性改变 ,高度怀疑出血坏死性小肠炎 ,该病病因不清 ,可能由细菌感染 (梭状芽孢或产气荚膜杆菌 )或毒性物质引起 ,亦与免疫因素有关 ,儿童多见 ,成人亦可发病 ,最常侵犯回肠末端 ,其次为结肠。呈急性、暴发性 ,以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现 ,发展快 ,可出现败血症、中毒性休克 ,综合上述特点考虑出血坏死性小肠炎可能性大。
    除了小肠出血性病变外 ,患者随后又出现血尿、蛋白尿等肾脏受累表现 ,要考虑血管炎的诊断 ,但用常见的血管炎 ,包括Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、过敏性紫癜、显微镜下多动脉炎都不能解释 ,所以考虑在感染炎症的基础上继发的血管炎 ,有必要行肾穿刺活检 ,不仅可为血管炎提供依据 (若有节段性坏死性肾小球肾炎往往提示血管炎 ),亦有益于指导治疗和评价预后。血管炎无论是原发或继发 ,治疗时机的把握至关重要 ,若已出现肾功能衰竭再予治疗 ,即使阻断血管炎性反应和免疫反应 ,肾损害仍不可逆。临床上的新观念是一旦出现血管炎的系统性损害 ,一定要用激素 +免疫抑制剂 (首选环磷酰胺 )。
    本例早期病情进展快 ,异常炎性指标多 ,Ｃ反应蛋白高 ,说明炎性反应重 ,但无穿孔或休克表现 ,加用激素治疗 ,有利于缓解中毒症状 ,同时调整肠内外营养及支持治疗使病情缓解。因患者及家属不愿行肾穿 ,监测肾功能无明显变化 ,未予激素 +免疫抑制剂治疗。
    小结
    腹痛便血患者急性发病 ,病史简单 ,但是小肠弥漫性出血少见 ,诊断困难。对于消化道出血首先要明确出血部位 ,然后是病因诊断。该患者是出血坏死性小肠炎 ,病因不明确 ,继发血管炎 ,引起肾脏损害。在抗感染治疗的基础上并用糖皮质激素 ,可以抑制过激的炎性反应。