背景及适应证
19世纪以来已开展了经阴和经腹子宫切除术，但经腹手术在19世纪末，20世纪初于绝育术、血管蒂结扎和基础麻醉广泛开展以前因手术并发症多而较少开展。即使随着技术进展，经阴子宫切除术直到20世纪中期仍比经腹实施得多。随着麻醉技术，抗生素和输血装置的改进以及手术适应证的变化，才使经腹手术数量增多。经阴子宫手术的优点是住院时间短，并发症少。
Reich在1989年进行第一例腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH），随后7年里有许多例不同方法及设备的LAVH报道，仅近年来较多患者接受了LAVH。该手术进行严格研究之前已被妇科医生广泛接受。LAVH显然比经腹手术优越，包括松解粘连，不须打开腹壁就可探视上腹部，并发症少且住院时间短。
许多疾病都可行子宫切除术，这非本章节所讨论的，但要指出的是医生应熟悉这些疾病，它们有可能是LAVH适应证。因而也要了解其治疗效果，可行单纯阴式子宫切除术者不适宜行LAVH。Stovall等对阴式子宫切除术（有或无附件切除）与LAVH随机调查研究表明，LAVH并没有并发症少的优点，仅仅表现为费用增加，手术时间长。显然LAVH主要优点是可变经腹子宫切除术为经阴子宫切除术。表2显示可经LAVH治疗的子宫及附件病变。
在切除附件病变时同时切除子宫，特别是不需保留生育功能或围绝经期妇女，相应的是围绝经期妇女行子宫切除术要一并切除正常附件。一般情况下40岁患者残留卵巢发展为卵巢癌的危险性是1.5%，而有卵巢癌家族的患者危险性增加了3倍，但较少家族有更高的危险性。附件病变癌变危险性及手术危险性应与患者根治术的危险性及绝经前激素替代治疗作一番比较。
LAVH相对禁忌证包括宫颈、宫体浸润癌，需扩大性子宫切除或广泛手术分期的疾病及可疑卵巢癌。因早期卵巢癌破裂入腹腔可影响其预后，局限于盆腔的卵巢癌需行全面的手术分期，而晚期癌则须行广泛的大块组织切除术（减灭术）。
LAVH有几种类型，其变化是通过腹腔镜证实经阴手术的可行性，因为它可在腹腔镜下行血管结扎及韧带结扎，通过阴道切下子宫。有人建议行腹腔镜辅助下子宫次全切除术，我们认为该法不可取，因为可行该手术的患者一般不需行子宫切除，观察即可。
我们学习使用了改良LAVH方法，腹腔镜下切除适用于松解粘连，切断圆韧带，打开盆腔侧壁，切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带及输卵管，部分切开膀胱反折腹膜。随后进行标准的经阴子宫切除术，包括经阴子宫骶韧带结扎，结扎主韧带及子宫血管和关闭阴道残端。我们相信这种手术方式对于初学而缺少腹腔镜下手术技能的医生来说是最安全的。在应用内镜刀或电刀切断子宫血管时要避免损伤输尿管。
操作技巧
患者手术前1~2天用含有轻泻剂的液体灌肠。围手术期给予预防性抗生素，一般用第一代的头孢菌素，以及预防性应用抗凝剂，如小剂量抗生素。患者取改良膀胱截石位，角度30°~40°，手臂固定于患者两侧，消毒外阴阴道，铺巾，插Foley尿管及子宫操纵器，接上电视以便术者及助手方便注视手术视野，或者代之以手术床尾放置单个监侧器。
用10mm套管通过脐部进入腹腔，穿刺可选用闭合的Verres针直接插入或开放的（Hasson套管）装置，用高流量气腹机以<15mmHg压力向腹腔灌注CO2气体，置入腹腔镜，检查上腹部脏器，然后置病人于20°~30°的头低仰卧位以检查盆腔结构。
在腹腔镜指引下置入另外的套管，避免损伤大血管，在近中线3~4cm处及稍高于髂嵴处置入两个5mm套管，置套管时应注意腹壁下动脉。若使用腹腔镜钉合器和钛夹，则在耻骨上置入12mm套管，遇到需要暴露视野大或子宫较大时，在脐或脐下置入12mm套管，或在这些位置入大套管。若这些已占用，则套管应远离中线以免干扰器械和腹腔镜。用无创钳及钝性探棒将肠管排出盆腔。腹腔镜剪刀锐性剪开粘连，肠管之间粘连不能用电刀。应检查盆腔每侧输尿管在阔韧带中的走行，手术操作应确认输尿管相对应的位置。
手术中贯穿牵引和对牵引两侧圆韧带，使子宫偏向一侧。用腹腔镜剪烧灼切断圆韧带，或者用Kleppinger双极钳烧灼切断。虽然一位医生做术者，另一持镜或当助手，但若两人进行转换，行另一侧操作时，助手当术者则手术更方便。
打开输卵管和骨盆漏斗韧带旁的阔韧带腹膜，用无创钳向中间牵拉卵巢固有韧带或卵巢，用腹腔镜剪刀烧灼切断，若行输卵管卵巢切除术，则在近卵巢血管附近腹膜切口，钝性分离阔韧带和盆壁间的疏松组织，电凝止血。保持输尿管贴近阔韧带中叶。
输卵管卵巢切除术时，用腹腔镜剪刀在输卵管水平的阔韧带中叶打洞，打开骨盆漏斗韧带至子宫血管之间的腹膜，电凝破裂出血的小血管，从12mm耻骨上鞘管伸入腹腔镜血管钳结扎骨盆漏斗韧带。电灼之前关闭钳子并轻拉骨盆漏斗韧带，确认钳子并轻拉骨盆漏斗韧带，确认钳子边缘游离及根部远离输尿管。
也可用双极电凝器烧灼骨盆漏斗韧带，随后用腹腔镜剪刀剪断。注意烧灼点远离输尿管至少2~3cm。牵拉骨盆漏斗韧带，放置套圈以彻底止血，并确定其套在最粗的根部，当然也可用体外线结扎骨盆漏斗韧带断端。
若保留附件，则用腹腔镜血管钳分离卵巢固有韧带及输卵管，但不包括圆韧带。该组织也可双极电凝后用Kleppinger钳夹切断。若输尿管上方的阔韧带中叶已打洞，则输尿管在该部位损伤远比分离骨盆漏斗韧带时少得多
。
用腹腔镜剪刀找开阔韧带前叶腹膜及疏松组织以及宫体后壁反折腹膜，无创钳牵拉膀胱，锐性分离膀胱反折腹膜，不必完全游离膀胱。也可在经阴步骤中完成该操作。打开膀胱反折腹膜时牵拉子宫使宫底朝向后方。子宫较大时在输尿管上方的子宫动脉上行支电凝以确保经阴手术止血彻底。
从鞘管内取出器械，患者取臀部固定超过45°的膀胱截石位，取下子宫操纵器。经阴子宫切除术按常规实施，关闭阴道残端。手术完成后腹腔充气并置入腹腔镜观察残端及止血的粗糙面。用大量生理盐水冲洗手术区域，腹腔内压力降至6~8mmHg以确保彻底止血。10~12mm穿刺套管所致的腹壁创口应直接缝合或用腹腔镜器械关闭，以免形成腹壁疝，皮肤切口可用可吸收的细线行皮内缝合。
结果及并发症
LAVH许多技术较新，以至于近来的教科书上都没有讲述，文献报道也数量有限。LAVH适用于许多患者，一引研究表明，LAVH与经腹子宫切除相比住院天数缩短，恢复快等，主要并发症率低。许多医生报道手术时间随着对手术的熟练而缩短，然而也有术后出血、泌尿生殖器官和胃肠道损伤的报道。LAVH不能视为小手术。LAVH是否有优越性，比较LAVH和经腹子宫切除术的随机研究正在开展。
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